주최자 배상책임 사고관련 사고통지서

◉ 증권번호 81970000020455

보험종목	스포츠안전보험	연락처
보험가입자		주민등록번호 (사업자번호)
행사명 및 종목
타보험가입여부	가입( ) 미 가입( )	보험사명

※ 피해자 인적사항을 정확히 기재하셔야 사고접수 됩니다(주민등록번호 필수기재)

피해자명 (소유자명)	주민등록번호	연락처	피보험자와의 관계
주소

※ 사고내용은 사고경위를 제3자가 알 수 있도록 상세히 기재하여 주시기 바랍니다.

사고일시	년 월 일 시 분		사고장소 (명확히)
사고유형	대 인 ( )	대 물 ( )	차량번호
	물적손해 ( )	치 료 비 ( )
사고내용
파손부위			차종

※ 사고유형은 해당항목 앞에 ∨표시를 하거나 기재사항을 적어 주시기 바랍니다.

주최자측 사고 확인자	성 명 : ☏
	성 명 : ☏
	성 명 : ☏

위 와같이 사고내용을 통보하며, 본 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며 추후 어떠한 경우에도 민‧형사상의 이의를 제기하지 않을 것을 확약합니다.

성명:              (인)                                                                  20   년     월     일